一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度
1、本科室醫(yī)院感染管理小組成員： 院感組長：科主任，副組長：護士長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護士：一名護師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 2、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) （1）根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責(zé)組織實施。 （2）持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 （3）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。 （4）負責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。 （5）負責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預(yù)防各項措施。 （6）按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有關(guān)標準要求。 （7）組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 （8）保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。 3、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) （1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標準預(yù)防等各項規(guī)章制度。 （2）按照衛(wèi)生部<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。 （3）掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學(xué)及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。 （4）發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按<傳染病防治法>的規(guī)定上報；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。 （5）正確進行各項技術(shù)操作，掌握自我防護知識，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。 （6）正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。 （7）做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。
二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度
1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時應(yīng)加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。
2、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識和專業(yè)知識培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。
3、每年進行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)；對新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的崗前教育。
4、每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》，傳達上級反映示和有關(guān)會議內(nèi)容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。
三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度
1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時、完整地填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》。
2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結(jié)果，進行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。
3、每年開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報率應(yīng)低于20%。
4、模索目標性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。
四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度
（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制
1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報送醫(yī)院感染管理科。
2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。
（二）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告
1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報告后應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。
2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)。
3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)》要求進行報告。
4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。
5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴格遵循標準預(yù)防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。
（三）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施
出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：
1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：
(1)證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。
(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。
(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。
(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當?shù)闹委?，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?/p>
(5)分析調(diào)查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。
(6)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。
五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度
1、醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。
2、醫(yī)院藥事管理委員會負責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質(zhì)量，嚴格控制不良反應(yīng)明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。
3、制定本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》并督促臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行。
4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。
5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。
6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。
六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度
1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，本科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理等部門，并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學(xué)調(diào)查處理，參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當?shù)闹委?，進行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪说龋?nbsp;
2、發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫(yī)院管理科；
3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。
七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度
1、定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。
2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。
3、對消毒、滅菌物品應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。
4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。
5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測。
6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。
7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測，細菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。
8、各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每季度監(jiān)測一次。
9、醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。
八、消毒隔離制度
1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。
2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。
3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國家衛(wèi)生標準。
4、醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。
5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。
6、醫(yī)務(wù)人員樹立標準預(yù)防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。
7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。
8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。
9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行終末消毒處理。
10、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
九、消毒藥械管理制度
1、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。
2、醫(yī)院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負責(zé)建立登記帳冊，資料齊全。
3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。
4、醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。
5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。
6、各臨床科室應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。
7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。
